Le coppie che ricorrono alla fecondazione assistita sono in continuo aumento: ecco come l’innovazione tecnologica rende queste tecniche sempre più efficaci.
Nel nostro Paese una coppia su cinque ha problemi di infertilità. Nel 2016 ben 77.500 coppie hanno fatto ricorso alla procreazione medicalmente assistita (PMA), un numero in aumento rispetto agli anni precedenti.
Come anche dichiarato dal Ministero della Salute, questo trend è legato all’ampliamento della popolazione che ha accesso alla fecondazione eterologa ed alle tecniche di fecondazione omologa che permettono la crioconservazione delle cellule.
LE CAUSE DELL’INFERTILITÁ
Le ragioni dell’infertilità risiedono essenzialmente nei parametri dominanti della vita moderna, ossia:
- la sedentarietà
- l’obesità, che determina una riduzione nella sintesi di testosterone ed un aumento nella produzione di ormoni femminili
- l’utilizzo del cellulare: tenere in tasca il telefono espone il corpo a radiofrequenze, che riducono la motilità degli spermatozoi del 20%
- l’uso di pesticidi in agricoltura
- lo stress: adrenalina e cortisolo, gli ormoni prodotti dall’organismo sottoposto a stress, possono penalizzare la capacità sessuale
- il fumo da sigaretta, che, oltre a danneggiare complessivamente la salute, crea problemi specifici a livello dei vasi sanguigni dell’apparato genitale maschile, i quali concorrono a causare problemi di infertilità
- l’alcol, che riduce la produzione di ormoni maschile e di spermatozoi
- l’uso di droghe e l’abuso di farmaci.
LA DIAGNOSI DI INFERTILITÁ
La diagnosi di infertilità procede secondo percorsi qualitativamente diversi, a seconda che riguardi la donna o l’uomo.
La diagnosi dell’infertilità femminile si basa sul controllo dell’ovulazione, delle sue eventuali anomalie. Comprende il dosaggio ormonale, test di laboratorio eseguito su un campione di sangue per rilevare squilibri nella secrezione degli ormoni coinvolti nel fenomeno dell’ovulazione. E si perfeziona con procedure strumentali ecografiche mirate a controllare che l’apparato riproduttivo femminile sia strutturalmente compatibile con esso.
La diagnosi dell’infertilità maschile è, invece, più diretta: si testa la salute degli spermatozoi. Se ne emergono anomalie, si eseguono test più approfonditi del DNA o esami volti a rilevare la presenza di ossidanti nel liquido seminale.
L’INNOVAZIONE NELLA FECONDAZIONE OMOLOGA
La fecondazione omologa è una tecnica che prevede l’utilizzo di cellule germinali appartenenti solo alla coppia.
VITRIFICAZIONE
L’innovazione tecnologica permette oggi di congelare con una speciale procedura gli embrioni. La vitrificazione, così viene definito il procedimento, comporta il congelamento rapido degli embrioni. Questo impedisce la formazione del ghiaccio, che distruggerebbe le cellule e porta alla formazione di una sorta di gel, non dannoso per esse.
Questa tecnica permette la conservazione ed il successivo reimpianto degli ovuli fecondati, a distanza di tempo dal momento del prelievo. Nei giorni immediatamente successivi al prelievo di ovuli per la fecondazione, la donna ha livelli ormonali ancora molto alti, a causa della stimolazione cui è stata sottoposta. Questo quadro non favorisce l’impianto dell’ovulo fecondato. Poter conservare l’embrione per reimpiantarlo quando la situazione dell’utero femminile ha ritrovato un equilibrio migliore, aumenta le possibilità di gravidanza del 10-15%.
La vitrificazione può essere utile anche in altri casi:
- fallimento del primo tentativo di fecondazione in vitro (FIV): la crioconservazione fornisce immediatamente nuovi embrioni per l’impianto;
- desiderio di una seconda gravidanza da fecondazione assistita: se la coppia vuole avere, ad una distanza di tempo relativamente breve, un altro figlio, la crioconservazione evita che i partner si sottopongano ad un nuovo prelievo di cellule;
- infertilità da chemioterapia: se ad uno dei due partner viene diagnosticata una forma tumorale per la cui cura è prevista la chemioterapia (verosimilmente causa di infertilità) è possibile prelevare le cellule prima del trattamento e conservarle per un futuro re impianto.
BIOPSIA ENDOMETRIALE
Attraverso la biopsia endometriale è possibile prelevare un frammento di endometrio, la mucosa che riveste internamente la cavità uterina. L’endometrio è la sede di impianto dell’embrione nelle primissime fasi della gravidanza. Dunque, dal suo stato di salute dipende fortemente la possibilità che l’embrione si impianti e dia seguito ad una gravidanza.
L’analisi della popolazione cellulare del tessuto uterino permette di valutare la finestra temporale più opportuna per procedere all’impianto dell’embrione. Un caso particolare di biopsia è lo scratch endometriale, che consiste nel praticare dei graffi all’interno dell’utero. Questo ha lo scopo di aumentare le possibilità di successo della fecondazione assistita.
La procedura dura pochi minuti e viene eseguita senza anestesia. Non è, tuttavia, una tecnica priva di rischi: è possibile che generi malessere o dolore o che causi (evenienza rara ma non escludibile) infezioni o perforazioni uterine.
Non avendo il supporto definitivo delle evidenze scientifiche, è ancora presto per annoverarla fra le tecniche collaudate. Quel che è certo è che sembra funzionare, in particolare su donne che hanno già effettuato senza successo almeno due tentativi. In ogni caso la decisione sul sottoporsi o meno allo scratch deve essere presa dallo specialista di riproduzione assistita, sulla base di una valutazione personalizzata.
I meccanismi più verosimili secondo i quali funziona sono:
- infiammazione positiva: lo scratch scatena una reazione infiammatoria locale, che, a seguito del rilascio di sostanze biochimiche specifiche, favorirebbe l’impianto dell’embrione
- equilibrio: graffiare la superficie endometriale riporterebbe la situazione del rivestimento uterino all’equilibrio dopo la stimolazione ormonale.
UTILIZZO DEI BLASTOCISTI
Dopo il prelievo e la fecondazione, gli embrioni devono essere coltivati fino al raggiungimento dello stadio di sviluppo che consente l’impianto nell’utero. Oggi la scienza dispone di tecniche che permettono di fare crescere gli embrioni fino a diventare blastocisti. E solo allora impiantarli.
I blastocisti sono organismi più grandi, composti da un numero maggiore di cellule. Aspettare una fase successiva nella loro crescita, consente di selezionare gli embrioni più forti, eliminando quelli più deboli, che muoiono prima. Questo tipo di coltura aumenta le possibilità di successo dalla fecondazione medicalmente assistita.
ANALISI GENETICA DEGLI EMBRIONI
L’analisi genetica degli embrioni comprende:
- la diagnosi genetica reimpianto: serve ad individuare malattie genetiche gravi che coinvolgono un solo gene (come la talassemia o la fibrosi cistica)
- lo screening genetico pre impianto: analizza i difetti cromosomici nelle cellule uovo o negli embrioni.
Attraverso l’analisi genetica è possibile individuare gli embrioni sani da trasferire e reimpiantare. Permette di escludere patologie gravi, di cui è noto che i genitori sono portatori e trasferire nell’utero della madre solo gli embrioni sani.
In Italia circa 35 centri (di cui 23 privati) svolgono queste indagini diagnostiche. La legge prevede che le coppie diagnosticate come infertili (o fertili ma con patologie genetiche) possa accedere alla diagnosi genetica dell’embrione prima del trasferimento in utero.
Il ricorso allo screening genetico pre impianto è consentito solo nella fecondazione in vitro (non nella inseminazione artificiale).
LA FECONDAZIONE ETEROLOGA
Nella fecondazione eterologa il seme o l’ovulo provengono da un soggetto esterno alla coppia. Dal momento che gli ovuli vengono normalmente prelevati da donne giovani, e quindi si suppongono in buona salute, è importante orientare l’attenzione sulla donna che li riceve. Quindi, in questo caso, ad essere monitorato è lo stato di benessere dell’endometrio dell’utero in cui deve essere effettuato l’impianto.
L’IMPORTANZA DEL FATTORE TEMPO
Il fattore tempo gioca un ruolo importante nella procreazione medicalmente assistita. Normalmente l’intervallo di tempo che trascorre da quando la coppia si rende conto di avere un problema di infertilità a quando consulta il medico è davvero lungo.
Ma il tempo è una risorsa preziosa. Se ne passa troppo, la donna rischia di uscire dalla finestra utile per potersi sottoporre ai trattamenti. Già oltre i 35 anni le possibilità di gravidanza si riducono pesantemente. La fecondazione assistita, infatti, migliora la probabilità che la donna abbia una gravidanza, ma non può eguagliare la percentuale di successo che avrebbe una più giovane.
Molte coppie si rivolgono alle procedure di fecondazione assistita quando la donna ha già superato i 40 anni. Nel 2016 la percentuale di donne ultraquarantenni che hanno avuto accesso alla fecondazione assistita è salito al 35,2%. Questo dato fa riflettere anche sullo spostamento del profilo di coloro che si rivolgono a queste tecniche. Le coppie sono sempre più motivate dalla ricerca di un’alternativa all’infertilità fisiologica, dovuta all’età, e non a specifiche malattie.
L’ACCESSO ALLA FECONDAZIONE ETEROLOGA
L’accesso alla fecondazioneeterologa rimane molto difficile. Fino al 2004 era possibile accedere all’eterologa purché il donatore fosse anonimo e la donazione non avvenisse dietro scambio di denaro. La legge 40 vietò il ricorso all’eterologa.
Successivamente, nel 2015, la Corte Costituzionale dichiarò incostituzionale il divieto.
Oggi, a seguito dell’aggiornamento dei Livelli Minimi di Assistenza (i Lea, ossia l’elenco delle prestazioni essenziali che lo Stato deve fornire ai cittadini), la fecondazione eterologa rientra fra i servizi che richiedono solo il pagamento di un ticket. La cifra corrispondente oscilla fra i 500 ed i 1.000 euro a seconda della Regione.
Tuttavia, spesso le liste d’attesa sono interminabili. Questo perché, essendo vietato l’acquisto di ovociti da donne che li donano, dobbiamo acquistarli dall’estero (dove peraltro comunque vengono reindirizzati alle giovani che scelgono di cederli). Essendo proibito, nel nostro Paese, anche il semplice rimborso per le donatrici, le donne che si prestano sono sempre meno, chiaramente in numero insufficiente a coprire la necessità. Ma questa spesa è insostenibile per i budget di molte strutture ospedaliere pubbliche.
Dunque la fecondazione eterologa è quasi esclusivamente appannaggio dei privati. I costi elevati sono la ragione della restrizione all’accesso all’eterologa.
