L’epidemia da Coronavirus isolato a Wuhan (Cina) a fine 2019 (SARSCoV-2) fra le altre problematiche cliniche e di salute pubblica, solleva anche quelle relative alla organizzazione della rete perinatale relativamente alla gestione dell’infezione in gravidanza, alla possibile trasmissione materno-infantile dell’infezione,prima, durante e dopo il parto e alla sicurezza della gestione congiunta puerpera-neonato e dell’allattamento al seno.
Le donne in gravidanza necessitano di una presa in carico appropriata nel momento in cui accedono alla Struttura sanitaria con sintomatologia respiratoria.
Il Pronto Soccorso ostetrico di ogni Punto Nascita deve prevedere un’area di triage garantendo un luogo di isolamento con stanza con bagno e personale dedicato, dotato di Dispositivi di Prevenzione Individuale. Si deve effettuare il tampone naso-faringeo alla gestante con sospetto di infezione COVID-19 in base alle indicazioni regionali per: insorgenza acuta di sindrome respiratoria associata a rischio per provenienza geografica o contatto con persona infetta; e a tutte le donne gravide con quadro clinico suggestivo di infezione respiratoria che necessitino di ricovero ospedaliero, indipendentemente dalle suddette condizioni. In particolare, per le gestanti ci si baserà sui criteri definiti nel documento regionale di indirizzo operativo per l’identificazione precoce e la gestione della sepsi in ostetricia (Decreto DGW n. 7691 del 28/05/2018): presenza di febbre ≥ 37,5°C e/o tosse e sintomi respiratori, ad insorgenza acuta, associati a dispnea, definita come: saturazione di ossigeno ≤ 95% e/o frequenza respiratoria >20 atti/minuto (criteri MEOWS);
In rapporto al limite delle attuali conoscenze sull’infezione da COVID-19 in ambito materno neonatale e alla necessità di garantire sicurezza e continuità dell’assistenza alla gravida e al parto con percorsi dedicati e, quando possibile, la gestione congiunta di puerpera e neonato, con un razionale impiego delle risorse, si ritiene opportuno prevedere l’afferenza delle donne gravide positive, che necessitano di ricovero, ad un numero limitato di Centri Hub della Rete Materno Neonatale.
Ogni Punto Nascita deve preparare un percorso per la gestione ospedaliera dei casi sospetti o accertati per l’assistenza ostetrica al parto per eventuali situazioni in cui vi sia una controindicazione al trasferimento della donna gravida. In particolare, deve essere predisposto il percorso per l’assistenza ostetrica al parto vaginale o taglio cesareo e per il puerperio, che comprenda la protezione degli operatori sanitari. In relazione alle attuali conoscenze e agli esiti dell’unico studio effettuato in Cina in cui non è stata dimostrata la presenza del COVID-19 nel sangue da cordone ombelicale, liquido amniotico e latte materno, non vi è indicazione elettiva al taglio cesareo nelle donne affette da infezione da COVID-19 e rimangono valide le indicazioni attuali al taglio cesareo. Considerando inoltre che il taglio cesareo rappresenta un fattore di rischio indipendente per la mortalità materna, è opportuno valutare accuratamente tale modalità di parto nelle gravidanze affette da COVID-19.
Per tutte le gestanti risultate positive al test vanno raccolti i seguenti materiali biologici: tampone placentare: pulire bene il lato membranoso fetale con garza sterile e soluzione fisiologica, inserire il tampone, sollevare la membrana fetale e inserire il tampone in obliquo per circa 2 cm senza superare il lato materno; conservazione degli annessi fetali, per eventuale analisi presso il Centro di Anatomia Patologica di terzo livello.
Per quanto riguarda la modalità di conservazione degli annessi: a) se la struttura sanitaria dispone di formalina, immergere la placenta + membrane amniocoriali + cordone ombelicale nel contenitore con il fissativo, chiudere ermeticamente, inserire il contenitore in un sacchetto di plastica e il sacchetto in un contenitore terziario rigido, conservazione a temperatura ambiente; b) se la struttura sanitaria non dispone di formalina, inserire la placenta + membrane amniocoriali + cordone ombelicale nel sacchetto del sottovuoto e seguire le procedure già stabilite per la chiusura del sacchetto stesso; successivamente mettere il sacchetto sottovuoto in un secondo contenitore di plastica e quest’ultimo in un terzo contenitore rigido. Conservazione a temperatura controllata (4-6°C).
Per il neonato andrà raccolto il seguente materiale biologico: tampone naso-faringeo per rt-PCR per 2019 nCoV.
Il RCOG, in collaborazione con il Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Royal College of Anaesthetists, e l’Obstetric Anaesthetists’ Association, ha pubblicato il quarto aggiornamento del documento su infezione da Coronavirus (COVID-19) e gravidanza. La principale novità riguarda l’introduzione nel documento di una sezione completamente dedicata all’assistenza delle donne in gravidanza dopo un periodo di isolamento a causa di sintomatologia sospetta o a seguito della guarigione da una infezione confermata da SARS-CoV-2.
A fronte di un case report cinese che descrive una sospetta trasmissione verticale dell’infezione da SARS-CoV-2, che non è stato possibile confermare a causa dell’esecuzione tardiva del tampone orofaringeo neonatale effettuato dopo 36 ore dalla nascita, continuano ad accumularsi evidenze a sostegno della mancata trasmissione verticale del virus SARS-CoV-2 da madre a neonato. Un’analisi retrospettiva della documentazione clinica di 9 donne con diagnosi confermata di polmonite COVID-19 sottoposte a taglio cesareo in Cina non ha riscontrato alcuna trasmissione verticale dell’infezione da madre a neonato. La ricerca del virus su liquido amniotico, sangue del cordone ombelicale e tampone naso-faringeo dei neonati è risultata sempre negativa.
Si passano in rassegna le evidenze sulle infezioni da Coronavirus in gravidanza evidenziando come le poche conoscenze disponibili siano riconducibili alle epidemie di SARS e MERS responsabili di gravi esiti materni e neonatali sia in termini di morbosità che di mortalità. Gli autori sottolineano come per entrambi i Coronavirus responsabili delle epidemie di SARS e MERS non sia mai stata dimostrata una trasmissione verticale dell’infezione, al contrario di quanto avvenuto nelle infezioni da virus Zika ed Ebola.
Un capitolo emergente nella letteratura sul nuovo Coronavirus riguarda il ruolo e i bisogni dei professionisti sanitari coinvolti nell’emergenza della pandemia e affronta la problematica delle operatrici sanitarie che sono esposte professionalmente al rischio di contrarre la malattia durante la gravidanza.
Sul tema del COVID-19 dal punto di vista dei professionisti della medicina materno-fetale le indicazioni operative per prevenire la diffusione dei contagi e per proteggere le donne in gravidanza suggeriscono una rivisitazione del calendario delle visite prenatali, degli appuntamenti per i controlli ecografici o cardiotocografici e suggerendo una policy per i servizi ambulatoriali.
In considerazione dell’alta contagiosità del virus e dell’elevata probabilità di trasmissione dell’infezione da parte del personale medico a stretto contatto con i pazienti si raccomanda l’adozione di rigorose misure di protezione facendo riferimento al setting operatorio in caso di cesareo d’emergenza. Le indicazioni prevedono l’istituzione di un solido sistema di gestione, l’istituzione di efficaci misure di disinfezione e isolamento e la rigorosa attuazione delle procedure operative per prevenire la trasmissione iatrogena del nuovo coronavirus.
Attraverso una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche di 17 donne cinesi positive al SARS CoV-2 e sottoposte a taglio cesareo descrivono l’anestesia epidurale e generale come sicure ed efficaci per le pazienti e i neonati.
Un recente lavoro italiano descrive l’utilizzo della ecografia polmonare quale tecnica di diagnostica per immagini nella valutazione clinica delle donne affette da SARS CoV-2 con complicazioni respiratorie. Gli autori descrivono il possibile impiego della tecnica nella pratica clinica da parte degli ostetrici/ginecologi. Un altro lavoro riassume le raccomandazioni cliniche per la prevenzione e la gestione delle infezioni COVID-19 in gravidanza e passa in rassegna le principali criticità organizzative e assistenziali della condizione sottolineando la necessità e l’urgenza di raccogliere e diffondere dati epidemiologici sull’infezione in gravidanza durante la corrente pandemia [14].
Sul totale delle infezioni COVID-19 diagnosticate l’1-5% riguarda i bambini che presentano un decorso clinico meno grave rispetto a quello della popolazione adulta. Il quadro sintomatologico più frequente è caratterizzato da febbre e sintomi respiratori che raramente esitano in polmonite. Rispetto agli adulti anche i marker infiammatori risultano meno frequentemente alterati. La terapia prevede la somministrazione di ossigeno, inalazioni, supporto nutrizionale e controllo dell’equilibrio idro-elettrolitico. Gli autori concludono che l’infezione COVID-19 nei bambini ha un decorso e una prognosi migliore rispetto agli adulti e che i decessi sono estremamente rari.
Ad oggi, sempre più studi dimostrano l’assenza della trasmissione verticale madre-bambino durante la gravidanza o in allattamento, presentano due casi di madri affette da COVID-19 durante il terzo trimestre di gravidanza. Sono stati raccolti campioni di siero materno, sangue cordonale, tessuto placentare, liquido amniotico, tampone vaginale, latte materno e tampone orofaringeo da madre e neonato. Ad eccezione del tampone orofaringeo delle madri risultato positivo, gli altri elementi analizzati sono risultati tutti negativi. Nonostante i neonati siano stati separati dalle madri immediatamente dopo la nascita, gli autori forniscono l’evidenza di un basso rischio di trasmissione verticale intrauterina e suggeriscono il possibile effetto protettivo sui neonati degli anticorpi materni trasmessi attraverso il latte, sebbene in questi due casi l’allattamento sia stato scoraggiato per evitare il contatto ravvicinato.
Sempre più autori confermano l’indicazione all’allattamento per le mamme sospette, confermate sintomatiche o asintomatiche. L’allattamento durante l’infezione materna COVID-19 non è più controindicato e dovrebbero essere adottate le misure igieniche idonee, raccomandano, nei casi in cui la separazione madre-bambino risulti necessaria, la spremitura del latte.
L’interim guidance dell’Inter-Agency Standing Committee (IASC) sull’epidemia da COVID-19 e le situazioni di emergenza più in generale, indica per le donne malate di continuare l’allattamento perché il bambino che è già stato esposto al virus dalla madre e/o dalla famiglia trarrà maggiori benefici dall’allattamento diretto. Pertanto, qualsiasi interruzione dell’allattamento può effettivamente aumentare il rischio del bambino di ammalarsi o di ammalarsi gravemente.
Alcuni autori cinesi proseguono nella raccomandazione della separazione madre-neonato “per almeno due settimane”, sconsigliando l’allattamento diretto, per “minimizzare il rischio di trasmissione virale evitando il contatto stretto e prolungato con la madre infetta”.
Al contrario, l’OMS, i Royal Colleges inglesi e il CDC confermano l’indicazione all’allattamento; rispetto al post partum, l’OMS raccomanda che “madri e bambini dovrebbero essere messi in grado di rimanere insieme e fare il contatto pelle-a-pelle, la kangoroo mother care e rimanere insieme e praticare il rooming-in giorno e notte, soprattutto immediatamente dopo il parto e durante l’avvio dell’allattamento. I Royal Colleges indicano che le donne e i loro bambini sani, che non richiedano altrimenti cure neonatali, siano tenuti insieme nell’immediato periodo post partum”. L’OMS e il RCOG offrono, inoltre, queste informazioni sui propri siti web anche alle donne e alla popolazione generale, attraverso una serie di domande e risposte.
Nell’ultima versione delle proprie indicazioni ad interim, la Società Italiana di Neonatologia suggerisce ogni qualvolta possibile di gestire in modo congiunto madre e bambino, ai fini di facilitare l’interazione e l’avvio dell’allattamento; qualora la madre sia sintomatica e con un quadro clinico compromesso, madre e bambino vengono transitoriamente separati. La decisione se separare o meno madre e bambino va comunque presa per ogni singola coppia, tenendo conto “del consenso informato della madre, della situazione logistica dell’ospedale ed eventualmente anche della situazione epidemiologica locale relativa alla diffusione del SARS-CoV-2.” In caso di separazione del neonato dalla madre, si raccomanda l’uso del latte materno fresco spremuto, per cui non è indicata la pastorizzazione.
Diverse testate italiane riportano casi di neonati di madri SARS-COV-2 positive nati sani e allattati direttamente al seno.
Le Regioni stanno elaborando le proprie indicazioni e percorsi per gravide e puerpere che rilevano differenze legate a fattori: locali, logistici e organizzativi, oltre che al quadro epidemiologico delle diverse aree interessate.
Un’altra componente dell’assistenza al percorso nascita sono i servizi territoriali e la rete di supporto alle donne, che hanno un ruolo di rilevanza sempre maggiore nel corso dell’epidemia da COVID-19. Tra le strategie volte a ridurre l’accesso alle strutture ospedaliere e il rischio di contagio per le donne in gravidanza, le società scientifiche ostetriche SYRIO e SISOGN raccomandano il rinforzo delle strategie di dimissione protetta di madre e bambino dopo il parto e attività cliniche e di sostegno a domicilio per l’area ostetrica-neonatale . Raccomandano, inoltre, il rinforzo dei servizi di teleassistenza (idealmente con videochiamata) anche per assicurare occasioni di counselling in relazione a specifici bisogni informativi e di sostegno. Le stesse strategie possono essere adottate con successo in gravidanza con l’offerta di incontri di accompagnamento alla nascita, individuali o di gruppo, in puerperio e in allattamento. Sono numerose le Aziende Sanitarie ad aver attivato servizi di assistenza e supporto nel percorso nascita attraverso videochiamata e visite domiciliari; non sempre, però, le informazioni relative all’offerta di tali servizi sono facilmente accessibili all’utenza. Ad alcune Aziende Sanitarie afferiscono, inoltre, gruppi di sostegno tra pari che, nel caso delle Comunità Amiche dei Bambini riconosciute da UNICEF, sono parte integrante dell’offerta di supporto nel territorio. La rete dei gruppi di sostegno da-mamma-a-mamma ha messo a disposizione delle neo-mamme l’opportunità di partecipare gratuitamente a incontri individuali o di gruppo per via telematica videochiamate o incontri via web. Sul sito del Movimento Allattamento Materno Italiano è disponibile la mappa dei gruppi.
Il sito Saperidoc ha pubblicato una ricca pagina di approfondimento sul tema COVID-19 in gravidanza, parto e puerperio. La pagina offre materiali di approfondimento rivolti ai professionisti sanitari e, come d’abitudine, materiali divulgativi destinati alle donne. Questi ultimi comprendono indicazioni sui percorsi assistenziali offerti dai consultori familiari e altri materiali informativi. Uno dei temi è “stare a casa con i bambini” con suggerimenti e indicazioni del Centro per la Salute del Bambino di Trieste; una sezione di giochi, letture e musica sviluppata in collaborazione con l’Associazione Culturale Pediatri e una sezione dedicata a consigli per genitori e futuri genitori dal titolo: “Il tempo prezioso del coronavirus”.
