La vescica iperattiva, un problema sociale diffuso: terapia multimodale.
L’incontinenza urinaria è, nel mondo, un problema fisico, sociale, psicologico, lavorativo e coinvolge anche la sfera sessuale. Tuttavia, nonostante la portata della problematica anche nel mondo femminile, in urologia si presta molta attenzione ai disturbi della minzione correlati alla patologia prostatica e vescicale che, spesso, sono meglio inquadrabili nella clinica della cosiddetta vescica iperattiva. Le opzioni terapeutiche per la vescica iperattiva della donna prevedono il ricorso a numerose tecniche chirurgiche, per la terapia dell’ incontinenza urinaria femminile collegata al deficit degli sfinteri,e a nuovi trattamenti farmacologici e neuro-riabilitativi.
Lo stato dell’arte delle terapie farmacologiche dell’incontinenza urinaria si basa essenzialmente sul protagonista della corretta fisiologia neuro-vescicale: il recettore muscarinico, situato nel muscolo vescicale. Il muscolo della vescica contiene alcuni recettori , in particolare il recettore M2 ed M3. L’attivazione non controllata di tali recettori determina una contrazione involontaria della muscolatura liscia che, a sua volta, può generare un’involontaria perdita di urina.
La terapia di prima linea delle forme lievi di vescica iperattiva con incontinenza urinaria può avvalersi di un approccio terapeutico comportamentale, quale training vescicale, strategia di controllo della motilità vescicale, riabilitazione del pavimento pelvico etc…
La seconda linea terapeutica, da integrare alla precedente, è costituita, appunto, dall’utilizzo di farmaci antimuscarinici, con formulazione a rilascio prolungato che consentono una finestra terapeutica più ampia ed una sensibile riduzione degli effetti collaterali, con efficacia clinica che raggiunge l’80% dei casi. La terapia della vescica iperattiva ha, tuttavia, un costo elevato almeno nel nostro paese e presenta, in alcuni casi, una significativa incidenza di effetti collaterali. Di recente introduzione sono nuove molecole, definite nell’ambito degli agonisti B- adrenergici, con uno spazio di tollerabilità maggiore nei trattamenti a lungo termine ed effetti collaterali ridotti rispetto agli antimuscarinici.
Nei casi di vescica iperattiva neurogena, resistente alla citata terapia farmacologica, laddove il paziente lamenta urgenza incontinenza e ridotti volumi minzionali, esiste attualmente una terza linea farmacologica costituita dalla tossina botulinica. La tossina botulinica, già impiegata in gastroenterologia , in neurologia ed in chirurgia estetica guadagna spazio, già da alcuni anni, anche in ambito urologico. Essa appare sensibilmente efficace nelle vesciche neurogene laddove fallisce l’uso cronico di anticolinergici. Prima di eseguire l’impianto della tossina in vescica è necessari l’esecuzione di uno studio neuro-uro-dinamico. L’intervento si esegue in regime di day hospital, in anestesia locale ed in endoscopia, mediante iniezione “a pomfo” di 300-400 UI di tossina botulinica (circa 30-40 pomfi). Ciò consente di rilasciare efficacemente il detrusore per un periodo variabile di 3-6 mesi con il vantaggio di aumentare la capacità vescicale, ridurre le pressioni di riempimento del serbatoio e gli episodi di incontinenza, aumentare gli intervalli tra una minzione e l’altra.
Un altro presidio terapeutico per la vescica iperattiva è rappresentato dalla Neuromodulazione sacrale, è una tecnica nata presso la scuola di San Francisco circa 25 anni fa; essa propone l’uso di un peace-maker vescicale capace di ridurre l’iperattività vescicale e migliorare anche la fase di svuotamento vescicale. Prima questa metodica si svolgeva in maniera più invasiva, in anestesia generale, con l’applicazione di un elettrodo sul forame ovale per via percutanea. Oggi, rispetto al passato si utilizza un elettrodo auto fissante, in anestesia locale ed in radioscopia, con il posizionamento del pace maker nel forame sacrale. Di questa metodica ha parlato il dottor Michele Spinelli, urologo responsabile della Neurourologia del Niguarda, ad un recente Convegno svoltosi a Trani “ Urologia Master Class; è stato infatti dimostrato che, dopo 20 anni dal posizionamento di un neuro modulatore, il 66% dei pazienti ha ridotto gli episodi di incontinenza (migliorando anche l’intervallo delle minzioni), registrando nel 34,5% una efficacia terapeutica assoluta.
Altra tecnica per il neuro-trattamento della vescica iperattiva prevede la stimolazione pulsata del nervo pudendo. Questa metodica risulta efficace soprattutto in pazienti con vescica iperattiva secondaria a lesioni neurologiche parziali.
Numerosi sono i vantaggi della tecnica di stimolazione del pudendo quali la semplicità della esecuzione, in mani esperte, con un elettrodo guida posizionato in sede trans rettale. Esso registra le stimolazioni del nervo e le corregge adottando correnti a frequenze terapeutiche. Questa tecnica è utilizzata soprattutto in pazienti che non riscuotono soddisfacenti risultati farmacologici o a seguito dell’impianto di neuro-modulazione sacrale.
Per concludere, il futuro apre a sistemi intelligenti che prevedono la stimolazione del nervo sacrale, pudendo o tibiale e, contemporaneamente, il controllo complesso con tecniche multifrequenza tributate dalla esperienza della neuro-modulazione.
